연 계 의 뢰 서

의뢰 접수 사항
의뢰기관		의뢰일
담당자		의뢰기관 연 락 처
대상자 의뢰 사항
대상자명		성 별			☐ 남 ☐ 여
생년월일		연락처
주 소
(주)보호자		연락처
주 소
주요 진단	☐ ☐ 해당사항 없음		의료보장 형태		☐의료급여 ☐건강보험
			장애등급		☐유 ☐무
개인정보동의	서비스 연계를 위하여 개인정보를 수집 및 제공하는 것에 대해 동의합니다. ☐ 예(동의자 : ) / ☐ 아니오
의뢰사유
관찰 되는 의심증상	□ 현재 자타해 폭력위험(기물파손, 욕설, 고함 등 명백한 폭력 위협). □ 자살에 대한 고의성 혹은 계획성 수준(자타해의지, 사전준비, 일정조율,도구확인 등) □ 최근 1년 내 자살시도			□ 환각증상을 보인다.(환청, 망상 등) □ 정신증 증상, 기분장애 증상을 보인다. □ 음주 및 약물을 복용하고 있다. □ 신체적 질환을 가지고 있다. □ 기타(충동조절 어려움, 강박성 보임)
담당자 소견