1. 동의자 : 성별, 나이, 거주지역, 검사일
2. 개인정보를 제공받는 기관: 창원정신건강복지센터
3. 개인정보파일 수집 및 이용목적: 정신건강서비스 제공 및 정신건강사업 관련 업무수행
4. 제공하는 개인정보의 항목: 성별, 나이, 거주지역 이외 대상자가 제공한 정보
5. 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일로부터 정신건강서비스 종료일까지 이용, 정신건강사업지침에 근거 등록자 관련 기록보관 10년에 따라 보관 후 폐기함
6. 개인정보처리의 위탁: 정신건강사례관리시스템(MS)의 제공서비스에 관련 전자기록 관리 및 시스템 유지보수 등 전산에 관련 된 부대업무
7. 제3자에게 제공: 타기관 서비스 연계처리 시
8. 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용기간: 수집이용 동의일로부터 개인정보의 수집이용목적 달성 시까지
9. 개인정보 동의 확인여부: 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 수 있음.

본인은 창원정신건강복지센터가 제공하는 정신건강서비스에 대해 사례관리자로부터 충분한 설명을 듣고 이해하였으며, 개인정보보호법 제15조 및 제17조의 규정에 의하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.